1. No siempre se dispone de EP de la propia área geográfica; este aspecto se comentará más adelante.

    

2. Hay pocas EP para personas mayores de 70 años, a pesar de que una proporción importante (y creciente) de los pacientes subsidiarios de hacerse una espirometría son mayores de esa edad. De hecho, las EP recomendadas por la SEPAR²⁴ y por la ERS²³ tienen un límite superior en 70 años. Por otro lado, cabe preguntarse si las EP que cubren rangos de edad muy amplios (como las desarrolladas por Cordero et al.²⁵, que permiten estimar los VR desde los 18 a los 88 años) son aplicables en todo ese rango. Aunque se ha señalado que el comportamiento de la función pulmonar es lineal a edades superiores a las de los pacientes incluidos en el cálculo de las EP^23,26, lo que permitiría utilizar éstas en personas mayores de ese límite de edad, en general no es conveniente hacerlo porque se introducen sesgos en la interpretación³.

    

3. Los coeficientes de correlación encontrados en algunos casos tienen valores bajos, en ocasiones incluso inferiores a 0.5^24,25, aun siendo estadísticamente distintos de 0, de manera que las estimaciones que se obtienen con esas EP pueden estar sujetas a un amplio margen de error.

    

4. Las ecuaciones de predicción y los valores de referencia de ellas derivados son realmente un artificio matemático que puede no reflejar la situación real, de modo que se considera de manera arbitraria que un individuo es normal si se encuentra por encima de un determinado límite (por ejemplo, el percentil 5). Este hecho puede llevar a confusiones e interpretaciones erróneas, porque habitualmente no se puede saber a ciencia cierta cuál es la situación basal de un individuo; conocer esta situación previa al desarrollo de la enfermedad permitiría que el individuo fuera su propia referencia^1,7,27. A modo de ejemplo se presenta la espirometría de un varón asmático de 43 años que presenta los valores que aparecen en la tabla 4, y que podría considerarse como dentro de la normalidad (o, en todo caso, reducción de los flujos de pequeñas vías). Sin embargo, en la figura 4 vemos la evolución de FEV₁ en el tiempo, de modo que el máximo valor que llegó a tener es de 4260, por lo que el valor actual, 3428, es un 74% del máximo valor personal. El contexto clínico en que se obtuvo esta espirometría era una agudización de su asma. Es decir, al igual que se considera que la mejor técnica radiológica complementaria a la radiografía simple de tórax es una radiografía antigua, siempre que sea posible se deberían tener en cuenta mediciones seriadas de función pulmonar, y que el mejor valor personal de un individuo sería su valor de referencia^4,28-30.

• Metodológicos: Los métodos utilizados para desarrollar las EP (equipo, procedimiento, análisis) deben ser comparables (y, si es posible, idénticos) a los que se van a usar en nuestro laboratorio.

   

• Epidemiológicos: La muestra que generó los valores de referencia debe ser lo más parecida posible a la población a la que vamos a realizar la espirometría.

   

• Conceptuales: Para estudios diagnósticos probablemente la utilización de unas u otras ecuaciones de predicción no tendría demasiada repercusión, pero sí la tendría en exámenes periódicos.

     Por otro lado, se recomienda no utilizar ecuaciones desarrolladas más allá de 10-15 años antes^3,15, y parece razonable utilizar las ecuaciones que permitan obtener el máximo coeficiente de correlación y la mínima variabilidad (es decir, el menor SEE).

     Cuando se realiza una espirometría se pretende determinar si los valores obtenidos por el paciente se encuentran o no dentro del rango de la normalidad, y, en caso de no estarlo, cuánto se desvían del valor de referencia^1,5. Para ello disponemos básicamente de dos métodos de expresión de los resultados, el del porcentaje del valor de referencia y el de los residuos estandarizados (RE). Con ellos se pretende es tener un dato que sea comparable y que signifique lo mismo para todos los pacientes y en todos los contextos.

     Sin embargo, el método del porcentaje fijo, aunque de uso generalizado (por sus características, como son la sencillez en el cálculo y en la comprensión), no cumple estos criterios, ya que presenta una serie de limitaciones³³:

• La amplitud de los límites de la normalidad es directamente proporcional al valor de referencia(es decir, es elevada a VR elevados y bajo a VR bajos), lo que introduce un sesgo de sexo, talla y edad.

   

• Por lo anterior, una misma desviación del VR significa cosas muy diferentes para personas distintas en función de sus variables antropométricas, lo que va contra el propio fundamento teórico de los valores de referencia.

   

• Si la dispersión es alta, hay una elevada tasa de falsos positivos.

   

• El valor elegido es arbitrario, sin justificación fisiológica ni estadística.

   

• Este método asume que la dispersión de los parámetros de función pulmonar es heterocedástica, es decir, la dispersión es proporcional a la magnitud del VR. lo que no ocurre en la práctica habitual (al menos en adultos, en los que la dispersión es constante en todo el rango de VR).

     Por todo ello se desaconseja la utilización de este método^{1-4,9,12,16,18,21,23,28,30,33-37}.

     ¿Dónde está la solución a este problema? Se ha propuesto, como método ideal, considerar como límite inferior de la normalidad el percentil 5 de la distribución de la variable considerada en la población general^3,15,36-42, aunque rara vez esto es posible²¹; sin embargo, dado que los parámetros funcionales respiratorios en adultos siguen una distribución gaussiana y la varianza es fija en todo el rango del VR^2,10,28,30, se considera que el percentil 5 puede ser sustituido sin error por VR menos 1.645 veces SEE^{1,3,4,23,36,43}, y que la desviación respecto al VR se puede expresar en forma de RE^1,23,44, que permiten comparar individuos de diferentes características antropométricas, ya que para una misma desviación del valor medido alrededor de VR permiten obtener un mismo valor sea cual sea el VR³³.

     Es decir, la solución debe pasar por el procedimiento estadístico llamado tipificación o estandarización⁴⁵, mediante el cual una distribución normal de media VR y desviación típica RSD se convierte en una distribución normal de media 0 y desviación típica 1; esto se consigue si se define una nueva variable, el residuo estandarizado, que se calcula como (valor medido –VR)/RSD²³. Es decir, el residuo estandarizado es el resultado de tipificar o estandarizar los parámetros funcionales según VR y RSD, lo que permite comparar dos valores cualesquiera de una misma variable, sean cuales sean esos valores, los VR y las RSD, determinando así el grado de separación del valor de referencia²³. Se considera que un resultado es anormal si RE es menor de –1.645²³.

     A modo de ejemplo se presentan dos pacientes:

• Varón de 25 años, 180 cm de altura, y FVC de 4.35 L, siendo el VR 5.378 L (según las ecuaciones de la ERS) y el RSD 0.61 L.

   

• Mujer de 70 años y 160 cm de altura, con FVC de 1.80 L, siendo VR 2.378 L y RSD 0.43 L.

      En el primer caso FVC es el 80.9% del valor de referencia y en el segundo es el 75.7%, es decir, de acuerdo con el método del porcentaje del VR el primer paciente tendría una FVC normal y la segunda una FVC anormalmente baja.

     La estandarización de los valores de referencia, o utilización del método de los residuos estandarizados, presenta varias ventajas respecto al método del porcentaje del VR, que hacen recomendable su utilización: Permite utilizar toda la informacion disponible acerca de una población (media y dispersión), y está libre de sesgos^2,9; además, al considerar la variabilidad de los parámetros funcionales en la población, para los parámetros con mayor variabilidad hará falta un cambio mayor para considerar un dato como anormal (es decir, tiene una elevada especificidad)³⁰.

     Por el contrario, presenta diversos inconvenientes:

• La utilización de un determinado percentil como límite inferior de la normalidad es arbitraria^5,10,46,47; generalmente se trata del percentil 5^{1,4,10,16,21,23,29,41,43,48-51}, y este valor supone realmente una arbitrariedad refrendada por la tradición estadística, pero sin ningíun fundamento fisiológico⁴⁷.

   

• La utilización de un percentil 5 supone asumir de antemano un error alfa del 5% (es decir, una tasa de falsos positivos del 5%)^{3-5,10,20,36,50,52}, pero también la existencia de un error beta (tasa de falsos negativos) desconocida, de modo que se desconoce la sensibilidad de la espirometría, que entonces no aportaría ninguna información sobre la enfermedad, aunque sí sobre la ausencia de enfermedad^5,47,52.

   

• La sensibilidad de este método a VR bajos es baja¹⁶.

   

• La estimación del percentil 5 como media –1.645·RSD presupone que el parámetro considerado se distribuye normalmente³⁹, lo cual no es admitido por algunos autores, de modo que los resultados pueden diferir según se considere la estimación del percentil 5 o el percentil 5 real de la muestra⁵³.

   

• Si se estima el percentil 5 como la media menos "a" veces la dispersión, podemos encontrar variaciones en ambos factores. Por un lado, aunque en general se recomienda la utilización del error estándar de la estima^1-4,23,28,43, algunos autores utilizan la desviación típica^29,41,49,54 y otros el coeficiente de variación^10,48. El valor de "a" recomendado es habitualmente 1.645 (1.6449, o 1.65)^{1,3,4,10,16,21,23,41,43,48,49,50} (correspondiente a una prueba de contraste unilateral, ya que en lo referente a los parámetros espirométricos solo tienen significado patológico los valores anormalmente bajos, no los anormalmente altos^16,21), aunque algunos autores consideran que es 1.96 o 2^2,28,54 (que correspondería a una prueba de contraste bilateral, en la que serían anormales los valores muy altos y muy bajos).

   

• La estimación del RE supone realizar una resta y una división, es decir, unos cálculos no más complejos que los que se realizan al hallar un porcentaje, pero sí es un cálculo adicional que no siempre se puede realizar por necesitar un tiempo adicional y por necesitarse el error estándar, del que no siempre se dispone².

     Asumiendo que el método de los residuos estandarizados es el único correcto para la interpretación de los resultados^3,23,33, pero teniendo en cuenta que el del porcentaje del VR es el más utilizado, se han propuesto varias soluciones, como serían:

• Intentar dar validez estadística al método de los porcentajes, equiparándolo al de los residuos estandarizados^{10,28,34,48,55}. A pesar del avance que pueden suponer, estos métodos presentan el inconveniente de precisar validación para otras poblaciones y otras ecuaciones de predicción.

   

• Utilizar porcentajes en la práctica clínica habitual, y residuos cuando se precise expresar los parámetros espirométricos con una medida no sesgada o cuando se precise relacionar ésta con otras medida².

   

• Utilizar ambos métodos en la expresión de los resultados^1,34, aunque sólo se utilice el de los residuos estandarizados para interpretar la espirometría.

FVC 4.507 3.506 4.471 99

FEV₁ 3.702 2.866 3.428 93

FEV₁/FVC 79.47 70.66 76.67 96

FEF_25-75 4.207 2.502 2.587 62

PEF 8.923 6.939 11.280 126

FEF₂₅ 7.729 4.924 8.382 109

FEF₅₀ 4.874 2.709 3.732 77

FVC M 0.0678T-0.0147E-6.05 0.530

F 0.0454T-0.0211E-2.83 0.403

FEV₁ M 0.0499T-0.0211E-3.84 0.444

F 0.0317T-0.0250E-1.23 0.307

FEV₁/FVC M -0.1902E+85.58 5.36

F -0.2240E-0.1126P+94.88 5.31

FEF_25-75% M 0.0392T-0.043E-1.16 1.000

F 0.0230T-0.0456E+1.11 0.680

PEF M 0.0945T-0.0209E-5.77 1.470

FVC M 0.0678T-0.0147E-6.055 0.53

F 0.0454T-0.0211E-2.825 0.40

FEV₁ M 0.0514T-0.0216E-3.955 0.45

FVC M 5.76T-0.026E-4.34 0.61

F 4.43T-0.026E-2.89 0.43

FEV₁ M 4.30T-0.029E-2.49 0.51

F 3.95T-0.025E-2.60 0.38

FEV₁/FVC M -0.18E+87.21 7.17

F -0.19E+89.10 6.51

FEF_25-75 M 1.94T-0.043E+2.70 1.04

F 1.25T-0.034E+2.92 0.85

PEF M 6.14T-0.043E+0.15 1.21

FIGURA 1 - Representación gráfica del valor predicho de FVC (FVCp) y del percentil 5, de acuerdo con diversas ecuaciones de predicción, para un varón de 30 años y de 176 cm de altura. Tomada de la referencia 34

FIGURA 2 - Representación gráfica del valor predicho de FEV₁ (FEV₁p) y del percentil 5, de acuerdo con diversas ecuaciones de predicción, para un varón de 30 años y de 176 cm de altura. Tomada de la referencia 34

FIGURA 3 - Representación gráfica del valor predicho del cociente FEV₁/FVC y del percentil 5, de acuerdo con diversas ecuaciones de predicción, para un varón de 30 años y de 176 cm de altura. Tomada de la referencia 34

FIGURA 4 – Representación de la evolución del FEV₁ en un paciente asmatico de 43 años (FECHA DE NACIMIENTO 24-10-56), de 173 cm de altura y de 71 KG de peso. Mejor valor personal:4620ml

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