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PRUEBA BRONCODILATADORA. |
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Introducción. |
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La prueba broncodilatadora (PBD) es uno de los tests más sencillos y útiles de los que se realizan en un laboratorio de exploración funcional respiratoria. Consiste en medir los cambios que se producen en un parámetro funcional tras la administración de una sustancia broncodilatadora, es decir, para realizar una PBD, un determinado sujeto debe realizar una espirometría antes y unos minutos después de inhalar un broncodilatador. Sin embargo, a pesar de la sencillez de la prueba, hay que reconocer que no existe consenso en cuanto a la forma de realizarla, expresarla e interpretarla (1).
En la mayoría de los centros de nuestra comunidad se utiliza un agonista b2 inhalado, y se mide la variación en el FEV1 con relación al valor basal, pero hay discrepancias en cuanto al porcentaje de mejoría que debe considerarse significativo. Las normativas elaboradas por diversas sociedades científicas no contribuyen a aclarar esta situación. Así:
Analizaremos diferentes aspectos que atañen a la realización e interpretación de la PBD. |
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¿Que mide la PDB? |
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La PBD mide la llamada respuesta broncodilatadora (RBD) que es la mejoría que se produce en un determinado parámetro de la espirometría más allá de su variabilidad biológica espontánea y de la respuesta observada en sujetos sanos (4). La RBD utilizando placebo en sujetos normales se ha establecido en 5,2% para la FVC, 10,5% para el FEV1 y 49% para el FEF25-75% (6), todo ello con relación a los valores basales. Esta variabilidad es mayor en sujetos afectos de enfermedad (14,9% para FVC, 12,3% para FEV1 y 45% para FEF25-75%). No hay que olvidar además la variación en las pruebas funcionales respiratorias dependientes del observador, del paciente y de factores técnicos (7) (8) (9). |
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¿Qué fármacos se deben utilizar?. |
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Los agonistas b2 son los más empleados por su potencia, rapidez de acción, bajo coste y amplio margen terapéutico. Se usan dosis bajas (200 mg de salbutamol o 500 mg de terbutalina), aunque se ha visto que se puede mejorar la RBD con dosis más altas hasta un cierto límite (1500 mg de terbutalina) (10). Cuando la respuesta a un agonista b2 es negativa, algunos autores recomiendan completar la prueba en la misma sesión con la inhalación de bromuro de ipratropio, sobre todo en pacientes con EPOC o cuando se quiera analizar la máxima broncodilatación aguda posible (1) (11). Se ha conseguido también mejorar el resultado de la PBD utilizando una asociación de agonista b2 y un anticolinérgico (12). En algunos pacientes en los que interesa conseguir el mayor grado posible de broncodilatación (por ejemplo, aquellos que van a ser sometidos a resección de parénquima pulmonar por neoplasia broncogénica) se debe valorar la respuesta al cabo de 2-3 semanas con tratamiento “completo”, es decir, que incluya además teofilinas y esteroides. |
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¿Qué vía de administración de los fármacos se debe emplear?. |
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Los agonistas b2 y el bromuro de ipratropio, se deben administrar por vía inhalatoria. En la mayor parte de los casos se utilizan inhaladores presurizados, con o sin cámara espaciadora aunque algunos grupos prefieren sistemas de polvo seco. En un trabajo propio, no existían diferencias en resultado de la PBD dependiendo de que la terbutalina se administrase con cámara o en forma de polvo seco (13). En pacientes que no pueden usar inhaladores se pueden administrar los fármacos en forma nebulizada (14). |
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¿Qué parámetros funcionales se deben analizar?. |
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La RBD se mide habitualmente por medio de una espirometría, pero también puede valorarse los cambios en la resistencia de la vía aérea o en la tolerancia al esfuerzo (11) (15) o en el grado de disnea medido por escalas ad hoc. Los parámetros espirométricos que se pueden analizar son prácticamente todos, pero el más popular es el cambio en el FEV1. Cualquiera de ellos debe cumplir las condiciones de aceptabilidad, objetividad, reproducibilidad y capacidad de discriminación que se debe exigir a un prueba funcional respiratoria (15). El mejor parámetro es aquél que tenga menor variabilidad y mejor reproducibilidad. El FEV1 y la FVC son los más adecuados a este respecto, pero no hay que olvidar que no reflejan lo mismo en la respuesta a un broncodilatador, de modo que pueden mejorar uno sólo o ambos a la vez (1). Como desventajas de cada uno de ellos, se puede mencionar que el FEV1 tiene menor sensibilidad y que la FVC puede verse influida por la duración de la espiración y por la repetición de maniobras de espiración forzada (11). Aunque algunos autores recomiendan medir además otros parámetros como FEF25-75%, MEF50 y MEF25 pues son los únicos que mejoran significativamente en algunos pacientes (16), no debe olvidarse que la medida de estos flujos puede inducir a error, ya que el volumen pulmonar cambia a medida que progresa la espiración forzada (4). Este problema se puede solventar comparando los flujos al mismo volumen pulmonar (14). |
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¿Qué porcentaje de mejoría debe considerarse como positivo?. |
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Depende del índice espirométrico y de los diferentes autores y normativas que se consideren. Así, es del 12-15% para el FEV1, 10%-15% para la FVC, 10% para el FEV1/FVC y 20% para el FEF25-75%, MEF50 y MEF25 (16). Para algunos autores, un incremento en el PEF de 60 l/min indica una mejoría clínicamente significativa (17). Siempre debe medirse el incremento en valor absoluto, que debe ser superior a 200 ml para el FEV1. |
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¿Qué fórmula se debe utilizar para medir la respuesta broncodilatadora?* |
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Se han propuesto varias, pero las que tienen más aceptación son el cambio en valor absoluto y el porcentaje de incremento con relación al valor basal (antes de la administración del broncodilatador), tal como se detalla a continuación
Variación de FEV1 en valor absoluto = FEV1 postBD – FEV1 preBD
* Para FEV1 Aumento porcentual respecto al valor basal FEV1 postBD – FEV1 PreBD ------------------------------------ x 100 FEV1 preBD
Ambas fórmulas tienen como ventaja el hecho de ser simples, pero dependen mucho del valor basal y no tienen en cuenta la edad, sexo y altura del paciente.
La SEPAR aconseja el uso del porcentaje ponderado que tiene los mismos inconvenientes y se calcula del siguiente modo (3)
2 (FEV1 postBD – FEV1preBD) FEV1 postBD – FEV1 preBD --------------------------------------- ó lo que es lo mismo ------------------------------------ FEV1 preBD + FEV1 post BD (FEV1 preBD + FEV1 postBD) / 2
Para evitar estos problemas, la ERS recomienda calcular el porcentaje respecto al valor teórico (4) con la siguiente fórmula
FEV1 postBD – FEV1 preBD ------------------------------------ x 100 FEV1 teórico
Este porcentaje tiene además la ventaja de incluir información respecto a si existe o no obstrucción antes y después del BD.
Existen otras formas de expresar la PBD (residuos estandarizados, porcentaje respecto al valor posible, porcentaje respecto al valor alcanzable, porcentaje respecto al valor máximo) pero su uso no se ha extendido en la práctica clínica, aunque en un estudio reciente son las más reproducibles (1).
En nuestra comunidad las fórmulas más utilizadas son el incremento en valor absoluto (se considera positivo a partir de 200 ml) y el incremento porcentual sobre el valor basal (se considera positivo a partir del 12% o del 15% según los centros). |
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¿En qué momento debe realizarse la PBD? |
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Lo mejor es realizar la PBD en las primeras horas de la mañana, ya que los valores espirométricos son más bajos y se puede conseguir una mayor respuesta (11). Deben observarse además los periodos de tiempo necesarios tras la retirada de medicamentos que pueden alterar la dinámica bronquial tal como se señala en la siguiente Tabla
Uno de los problemas de la PBD es su variabilidad, lo que dificulta extraer conclusiones con una sola prueba (1) y hace aconsejable repetir la prueba en un mismo paciente. Se ha demostrado que con dos PBD se detecta un 88% de los pacientes con respuesta positiva (18). El que un paciente muestre o no RBD positiva depende de si se encuentra o no en fase de estabilidad clínica y del tratamiento que realiza, entre otros factores (14). El tiempo que debe transcurrir entre la toma del BD y la espirometría postBD depende del fármaco empleado. Para los agonistas b2 es preferible esperar 15 minutos y si se usa bromuro de ipratropio el tiempo de espera está entre 30 y 60 minutos (11). |
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¿Cuál es la utilidad clínica de la PBD? |
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1. Se puede concretar en tres apartados, a saber, diagnóstico, terapéutico y pronóstico. Diagnóstico: Una RBD positiva se puede considerar indicadora de hiperreactividad bronquial inespecífica. Esta permite diagnosticar asma bronquial pero también puede acompañar a otras enfermedades como la EPOC. Es importante destacar que la PBD per se no permite diferenciar EPOC y asma en función de la magnitud de la respuesta (19). Terapéutico: La PBD debe considerarse como un instrumento auxiliar (junto a otros como cuestionarios de calidad de vida, escalas de disnea y test de esfuerzo) a la hora de valorar la respuesta al tratamiento broncodilatador (1). En ocasiones se puede observar mejoría subjetiva de la disnea que no se acompaña de mejoría funcional y esto no debe constituir un argumento en contra de la utilización de BD. Los estudios que han intentado valorado la PBD como factor para predecir la respuesta al tratamiento BD crónico, con corticoides inhalados o sistémicos han ofrecido resultados dispares (1). Pronóstico: Se ha demostrado una relación inversa entre la RBD y el grado de disminución anual del FEV1, por lo que la PBD se ha considerado como factor favorable de supervivencia en pacientes con EPOC. Sin embargo, falta por definir su lugar en un sistema pronóstico de estadificación de la EPOC que tenga en cuenta diversos parámetros clínicos y funcionales (20). |
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¿Existe alguna contraindicación para la practica de una PBD? |
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Son las mismas que las de la espirometría y se resumen en la incapacidad para realizar una maniobra correcta y en la falta de colaboración por parte del paciente para la misma. El neumotórax, la cardiopatía isquémica (sobre todo inestable) y el antecedente reciente de desprendimiento de retina también se consideran contraindicaciones (2). |
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Cuestiones pendientes. |
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Todavía quedan por definir varios aspectos acerca de la PBD. Resulta curioso que algunos de ellos, señalados hace 18 años por Ries (21), no han encontrado todavía respuesta. Así ocurre con:
+ Necesidad de realizar otras pruebas funcionales aparte de la espirometría. + Técnica de inhalación + Definición de una RBD significativa.
Por otro lado, cuando la PBD demuestra mejoría en unos parámetros funcionales y no en otros, resulta difícil conocer qué importancia relativa tiene cada uno de ellos (11). |
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Bibliografía. |
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