TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD Y DE REPRODUCIBILIDAD. PROBLEMAS MAS FRECUENTES.

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TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA.

 

La espirometría es una prueba que podría ser considerada rutinaria en la mayoría de las enfermedades respiratorias. A diferencia de otras pruebas de función pulmonar, su empleo trasciende el ámbito neumológico, de modo que debería ser realizada en la mayoría de los consultorios de medicina general. Sin embargo, es posible que la mayoría de las limitaciones que se han planteado a su generalización provengan de la dificultad para obtener registros válidos. Sólo si se cumplen de forma escrupulosa los criterios técnicos de realización es posible obtener pruebas que resulten útiles en la clínica.

 

En general, resulta recomendable que el médico que solicita la espirometría explique al paciente el motivo de la misma y las características del procedimiento. De igual modo, se aconseja proporcionar al paciente varios días antes de la prueba (al citarse) instrucciones por escrito en las que se establezcan las pautas que debe seguir antes de la prueba. En concreto, se recomendará suspender el uso de fármacos agonistas ß2-adrenérgicos seis horas antes y el de teofilinas o derivados 12 ó más horas antes de la prueba. El paciente no debe fumar en la hora anterior a la espirometría. No es necesario el ayuno, pero se deben evitar comidas abundantes y bebidas con cafeína en las horas previas. En relación con el control microbiológico de los equipos de función pulmonar, si se sospecha que el paciente tiene una tuberculosis activa, al menos deberían obtenerse tres baciloscopias negativas.

 

      El técnico que realiza la espirometría debe tener una suficiente formación en el procedimiento. Para realizar espirometrías de modo satisfactorio se consideran necesarios seis meses de trabajo supervisado y conocimientos sobre fundamentos metodológicos y su aplicación en patología respiratoria. Siendo a partir del año, cuando se alcanza por término medio la capacitación suficiente para detectar errores en el procedimiento o en el funcionamiento de los aparatos.

 

      Existen otros aspectos generales que es necesario tener en cuenta antes de iniciar la exploración. Si se pretenden realizar espirometrías seriadas, sería preferible repetirlas siempre a la misma hora del día. Las condiciones ambientales recomiendan una temperatura entre 17 y 40ºC. El paciente debe permanecer 15 minutos en reposo antes de la prueba y es imprescindible proporcionarle una explicación del procedimiento antes de iniciarlo. En concreto, se le debe insistir en la necesidad de evitar fugas alrededor de la pieza bucal y en la realización de un esfuerzo inspiratorio máximo, seguido por una espiración forzada máxima y sostenida. Es aconsejable la demostración de la maniobra por el técnico y, en caso de pacientes poco hábiles, la realización de ensayos de la maniobra con la boquilla suelta.

 

      En general, se considera que la posición corporal idónea para llevar a cabo la espirometría es con el paciente sentado erecto. Se debe evitar la inclinación hacia delante durante la espiración, puesto que comprime la traquea y favorece el depósito de saliva a través de la pieza bucal. Sin embargo, la American Thoracic Society (ATS) aconseja que la prueba se realice con el paciente sentado o de pié, según su elección. Debe recordarse, que en personas de edad media, la capacidad vital es 70 mL menor sentado que de pié. El decúbito no es una posición aconsejable, puesto que los valores obtenidos de esta forma resultan aproximadamente un 10% inferiores a los obtenidos con el paciente sentado. Si existen enfermedades neuromusculares, la diferencia puede superar el 40-60%.

 

      La utilización de pinzas nasales es imperativa en la determinación de la capacidad vital lenta o de la máxima ventilación voluntaria. Aunque es difícil que durante una maniobra de capacidad vital forzada el paciente espire por la nariz, también se aconseja emplear pinzas nasales, especialmente si el tiempo de espiración forzada es muy prolongado y en niños.

 

El paciente deberá respirar a través de una boquilla indeformable para evitar la reducción de la luz por mordedura durante la espiración forzada. Es necesario verificar que el paciente coloca la boquilla entre sus dientes y la sujeta con los labios. No se recomienda retirar la dentadura postiza, salvo que por su mala sujeción pueda soltarse y obstruir el flujo aéreo, puesto que mejora la fijación de la boquilla.

 

La realización de una adecuada secuencia respiratoria es imprescindible para que la maniobra resulte correcta. Si se utiliza un espirómetro de agua, el paciente debe colocarse en posición de reposo, efectuar una espiración máxima, seguida por una inspiración máxima, una breve pausa de apnea y una espiración forzada y máxima. Si se emplea un espirómetro seco o un neumotacógrafo, el paciente realizará una espiración máxima y forzada desde la posición de inspiración máxima hasta volumen residual. Se recomienda que la pausa a capacidad pulmonar total no exceda los dos segundos de duración, puesto que la fuerza de relajación de los elementos pulmonares visco-elásticos es dependiente del tiempo. Si la maniobra de FVC se realiza inmediatamente después de la inspiración a TLC se alcanzan flujos espiratorios levemente superiores que si se realiza la pausa.  La sucesión de inspiración máxima y espiración forzada origina, en algunos pacientes asmáticos, efectos de broncodilatación y broncoconstricción. Para obviar estos problemas, sobre todo en la interpretación de pruebas de broncodilatadores, se han desarrollado las curvas flujo-volumen parciales, en las que la espiración forzada se realiza desde un volumen inferior a la  capacidad pulmonar total.

 

Se realizarán un mínimo de tres maniobras satisfactorias de espiración forzada, según las características detalladas. Si las maniobras obtenidas no son satisfactorias, se repetirán hasta un máximo de ocho maniobras. En el caso de la capacidad vital lenta, no se realizarán más de cuatro determinaciones.

 

CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD.

      

              Para considerar que una maniobra de FVC es satisfactoria se debe observar al paciente durante la realización de la prueba, analizar el registro gráfico y verificar el cumplimiento de unos criterios analíticos.

 

            Mientras el paciente efectúa la espirometría, se debe comprobar que las maniobras inspiratorias y espiratorias son realizadas con esfuerzo máximo, sin vacilación, y que mantiene el esfuerzo espiratorio.

 

            El registro gráfico de la espirometría debe tener en su inicio una deflexión neta y brusca, para dibujar en su curso una curva de concavidad hacia arriba, siempre suave y sin rectificaciones. Su finalización debe ser asintótica y no perpendicular o brusca. No obstante, se recordará que, en ocasiones, aparecen oscilaciones a lo largo de la curva espiratoria, que pueden corresponder a problemas técnicos (espirómetros de agua o con inercia debido a cámara de volumen) o representar variaciones del flujo espiratorio por alteraciones de las vías aéreas extra o intratorácicas (obstrucción de vías altas o síndromes extrapiramidales).

 

            Los tres criterios de aceptabilidad exigibles son:

- Inicio de la maniobra. Puesto que el tiempo cero se determinará por extrapolación retrógrada, cuanto más lento sea el inicio de la espiración forzada mayor será el volumen extrapolado. En consecuencia, las maniobras satisfactorias tendrán un volumen extrapolado reducido. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) señala que el volumen extrapolado debe ser menor del 10% de la capacidad vital y menor de 100 mL. La European Respiratory Society (ERS) aconseja un volumen extrapolado menor del 5% de la FVC y menor de 100 mL. Por último, la ATS recomienda que el volumen extrapolado sea menor del 5% de la FVC y menor de 150 mL. Es posible, que en los próximos años, se incluya dentro de los criterios de inicio de la maniobra el tiempo hasta el máximo flujo espiratorio (PEF) o el tiempo de aumento del PEF (tiempo entre el 10% y 90% PEF).

 

- Duración de la espiración forzada. La ATS recomienda que la duración del esfuerzo espiratorio no sea inferior a seis segundos. Sin embargo, este tiempo puede no ser alcanzado por niños, adultos jóvenes o enfermos con restricción.

 

- Finalización de la maniobra. Tanto la SEPAR como la ERS consideran que se puede considerar que la maniobra espiratoria ha finalizado cuando el volumen espiratorio es menor de 25 mL en 0,5 segundos. Sin embargo, la ATS plantea que la maniobra finaliza cuando se cumple una de las siguientes circunstancias:

- es evidente la incapacidad del sujeto para continuar espirando

- la curva volumen-tiempo tiene una meseta (definida como un volumen espiratorio inferior a 30 mL) durante al menos un segundo

- la espiración forzada tiene una duración razonable. Puesto que en algunos pacientes con limitación al flujo aéreo, un tiempo de espiración de seis segundos puede no resultar suficiente para alcanzar una meseta y podrían requerir hasta 20 segundos.

            No obstante, es aconsejable tener en cuenta que en curvas que no cumplan los criterios de finalización adecuada, la medida del FEV1 puede resultar válida. También existe alguna controversia en torno a sí el FEV6 puede resultar una alternativa a la FVC.

  

CRITERIOS DE REPRODUCIBILIDAD.

   

Durante la maniobra de FVC se produce un fenómeno de compresión del gas alveolar, que reduce el volumen pulmonar y, por tanto, la presión de retracción elástica del pulmón, que es el principal determinante del flujo espiratorio máximo. Este fenómeno es particularmente relevante en pacientes con alteración ventilatoria obstructiva, en los que la compresión del gas alveolar durante la maniobra de FVC puede reducir la velocidad de vaciamiento pulmonar. Por el contrario, durante una maniobra submáxima, en la que la compresión del volumen alveolar sería menor, es posible encontrar flujos espiratorios más elevados en la porción esfuerzo-independiente de la curva. Sin embargo, los esfuerzos submáximos son muy raramente reproducibles. Para tratar de obviar este problema y las variaciones respiración a respiración surge la necesidad de obtener curvas reproducibles.

 

La SEPAR considera que existe reproducibilidad cuando entre la mayor y segunda FVC de las tres curvas obtenidas la diferencia es £5% y £ 100 mL. La ERS considera que las curvas son reproducibles cuando las diferencias en FVC y FEV1 entre las dos mejores son £5% y £ 100 mL. Por último, la ATS recomienda que únicamente se utilice como criterio de reproducibilidad una diferencia en la FVC y el FEV1 £ 200 mL. En esta última normativa, sólo se emplea la diferencia en valor absoluto entre las maniobras puesto que así se simplifica el cálculo durante la realización de la prueba y, además, porque se ha demostrado que la variabilidad del FEV1 y de la FVC no es dependiente del tamaño corporal.

 

            Al aplicar los criterios de reproducibilidad no debe olvidarse que algunos enfermos sufren una broncoconstricción inducida por las maniobras de FVC y que los pacientes con obstrucción grave tienen una mayor variabilidad de sus parámetros espirométricos. En ambas circunstancias, puede resultar difícil obtener medidas reproducibles.

 

            Una vez que se han obtenido tres maniobras satisfactorias y que se ha comprobado su reproducibilidad, se deben elegir los resultados de la espirometría y expresarlos en condiciones BTPS. Se acepta que se debe elegir la mayor FVC y el mayor FEV1 de las tres curvas registradas, aunque correspondan a diferentes maniobras. En cuanto a la selección de los demás parámetros existe alguna controversia. La SEPAR propone extraer todos los demás parámetros de la mejor espirometría, considerando como tal aquella que tiene una mayor suma FVC y FEV1. Sin embargo, la ERS no recomienda elegir la mejor curva, sino que propone derivar los parámetros flujo-volumen por el método de la superposición (consistente en superponer las curvas con respecto a la TLC y considerar los mayores valores de flujo para los porcentajes correspondientes de la mayor FVC) o elegir los mayores flujos de las tres curvas reproducibles. Este último procedimiento, sería el recomendado siempre para el PEF, de forma que no varíe en más de un 10% con las otras dos curvas. No obstante, la ATS ha desestimado este engorroso procedimiento y nuevamente recomienda elegir la mejor curva (mayor FVC + FEV1).

   

PROBLEMAS MAS FRECUENTES.

 

Como se ha comentado, la supervisión directa de la maniobra constituye el mejor procedimiento para detectar errores en la realización de la técnica. En cualquier caso, algunos de los problemas más habituales que pueden encontrarse al efectuar una espirometría son:

- Inspiración no completa

- Espiración parcial antes de conectarse a la pieza bucal

- Fugas aéreas entre labios y pieza bucal

- Obstrucción parcial de la boquilla con la lengua o la dentadura postiza

- Deformación de la boquilla por los dientes

- Espiración no máxima ni progresiva (inicio dubitativo, inicio falso, etc.)

- Tos, sobre todo en el primer segundo.

- Maniobra de Valsalva

- Finalización precoz de la espiración forzada

- Efecto aprendizaje

- Fatiga

- Broncoespasmo inducido por la espiración forzada

- Realización de esfuerzos submáximos por miedo a la incontinencia en ancianos

En las normativas sobre espirometría de las distintas sociedades científicas que se han comentado es posible encontrar una más detallada y exhaustiva revisión de todos los aspectos técnicos y metodológicos relacionados con la prueba.

     

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.

   

1.      Sanchis Aldás J, Casan Clarà P, Castillo Gómez J, González Mangado N, Palenciano Ballesteros L, Roca Torrent J. Espirometría forzada. En: Caminero Luna JA, Fernández Fau L, editores. Recomendaciones SEPAR. Barcelona, Ediciones Doyma, 1998: 1-18.

 

2.      Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault J-C. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993;6 (Suppl.16):5-40.

 

3.      American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-1136.